Διαβητική ωχροπάθεια με κεντρικό οίδημα ωχράς κηλίδας.

Διαβητική ωχροπάθεια Νέες Λέϊζερ Θεραπείες

Η Διαβητική ωχροπάθεια συνήθως προκύπτει λόγω συσσώρευσης υγρού στον αμφιβληστροειδή χιτώνα των διαβητικών ασθενών. Το υγρό αυτό έχει συνήθως τη μορφή κύστεων που προκαλούν μείωση της όρασης. Συνοδεύονται συνήθως απο τα λεγόμενα σκληρά εξιδρώματα, τα οποία είναι κιτρινωπά λιπίδια που βγαίνουν μέσα απο τα τοιχώματα των παθολογικών αγγείων των διαβητικών ασθενών. Αυτό συμβαίνει επειδή τα τοιχώματα των αγγείων στο διαβήτη έχουν αυξημένη διαπερατότητα, λόγω βιοχημικών διαταραχών που προκαλούνται απο την αυξημένη γλυκόζη του ορού του αίματος.

Η διαβητική ωχροπάθεια λοιπόν είναι συνώνυμη με το διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας. Σήμερα, έχει αλλάξει ριζικά ο τρόπος που αντιμετωπίζουμε το διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας. Παλαιότερα, η μόνη δυνατότητα που είχαμε ήταν το θερμικό λέϊζερ, το οποίο κυρίως σταθεροποιούσε την όραση, αποτρέποντας την περαιτέρω μείωσή της, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις «βαριάς» εφαρμογής του προκαλούσε εγκαύματα στον αμφιβληστροειδή και κατά συνέπεια σκοτώματα και μείωση της ευαισθησίας του αμφιβληστροειδούς στα φωτεινά ερεθίσματα.

Τι διαφορετικό όμως κάνουμε πλέον στη διαβητική ωχροπάθεια και πώς αντιμετωπίζουμε το διαβητικό οίδημα; Την τελευταία πενταετία έχουμε πλέον στη διάθεσή μας, μετά και απο τα αποτελέσματα μεγάλων πολυκεντρικών μελετών, τους αντιαγγειογενετικούς παράγοντες (anti-VEGF), οι οποίοι χορηγούνται υπο μορφή ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων μέσα στην οπίσθια κοιλότητα του οφθαλμού (υαλοειδές). Οι παράγοντες αυτοί χορηγούνται στην αρχή ανά μήνα μέχρι να υποχωρήσει πλήρως, κατά το δυνατόν, το οίδημα της ωχράς κηλίδας. Χρησιμοποιούνται κυρίως στο κεντρικό οίδημα της ωχράς, όπου δηλαδή η διαβητική ωχροπάθεια έχει προσβάλλει την πλέον κεντρική περιοχή του βυθού που ονομάζεται κεντρικό βοθρίο. Eν συνεχεία γίνεται παρακολούθηση με οπτική τομογραφία συνοχής (OCT), και η θεραπεία επαναλαμβάνεται όταν προκύψουν ενδείξεις υποτροπής. H θεραπεία με ενδοϋαλοειδικές ενέσεις έχει φέρει πραγματική «επανάσταση» αφού πλέον ο στόχος δεν είναι απλά η σταθεροποίηση, αλλά και η βελτίωση της όρασης. Μάλιστα, εκτός απο τη βελτίωση στη διαβητική ωχροπάθεια, οι ενδοϋαλοειδικές ενέσεις επιφέρουν συνολική βελτίωση με υποστροφή της βαρύτητας της νόσου της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας.

Ποιά είναι όμως η θέση του λέϊζερ στη σημερινή εποχή των ενέσεων;

Η χρησιμότητα του λέϊζερ έγκειται στην προσπάθεια να μειώσουμε την συχνότητα των ενέσεων, η οποία, στην αρχή τουλάχιστον, μπορεί να είναι περίπου μηνιαία για τον πρώτο χρόνο (με επακόλουθο την κόπωση των ασθενών και το σχετικά υψηλό κόστος). Έχει αποδειχθεί οτι ο συνδυασμός των ενέσεων με το λέϊζερ μπορεί να μειώσει τη συχνότητα των απαιτούμενων ενέσεων μακροπρόθεσμα. Το μειονέκτημα όμως του κλασσικού θερμικού λέϊζερ είναι η πρόκληση βλάβης-εγκαυμάτων κοντά στην ωχρά κηλίδα.

Σήμερα όμως διαθέτουμε πλέον μια καινούρια γενιά λέϊζερ για τις παθήσεις του βυθού, η οποία δεν προκαλεί καθόλου έγκαυμα και λειτουργεί με βιοχημική διέγερση του μελαγχρόου επιθηλίου στην ωχρά κηλίδα. Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις με ήπιο και χρόνιο οίδημα ωχράς κηλίδας, καθώς και σε ασθενείς με καλά ρυθμισμένο διαβήτη. Μπορεί να επαναληφθεί εάν χρειαστεί, όχι όμως σε λιγότερο απο 3-4 μήνες, αφού τόσο είναι το χρονικό διάστημα που απαιτείται εώς ότου εμφανίσει τη δράση του. Το λέϊζερ αυτό λειτουργεί με τεχνολογία μικροπαλμών, δηλαδή κάθε δέσμη δεν είναι συνεχής αλλά τεμαχισμένη σε μικροσκοπικά κύματα,τα οποία διεγείρουν τον αμφιβληστροειδή χιτώνα χωρίς να ανεβάζουν πολύ την θερμοκρασία των ιστών και χωρίς επομένως να προκαλούν έγκαυμα.

Το υποουδικό λέϊζερ μικροπαλμών λειτουργεί με τεμαχισμό του συνεχούς κύματος της ακτινοβολίας (κάτω μέρος του γραφήματος) σε μικρότερους διαδοχικούς παλμούς (σαν μικροκύματα), όπως φαίνεται στα επάνω γραφήματα.

Το υποουδικό λέϊζερ μικροπαλμών λειτουργεί με τεμαχισμό του συνεχούς κύματος της ακτινοβολίας (κάτω μέρος του γραφήματος) σε μικρότερους διαδοχικούς παλμούς (σαν μικροκύματα), όπως φαίνεται στα επάνω γραφήματα.

Περιστατικό με διαβητική ωχροπάθεια όπου έγινε λέϊζερ μικροπαλμών και εξετάζεται η ασφάλεια της μεθόδου με αυτοφθορισμό. Παρατηρείστε πως πριν (αριστερά) και μετά (δεξιά) την θεραπεία δεν υπάρχει ουσιαστική διαφορά και δεν διαπιστώνονται λυκά στίγματα (ουλές απο λέϊζερ).

Περιστατικό με διαβητική ωχροπάθεια όπου έγινε λέϊζερ μικροπαλμών και εξετάζεται η ασφάλεια της μεθόδου με αυτοφθορισμό. Παρατηρείστε πως πριν (δεξιά) και μετά (αριστερά) την θεραπεία δεν υπάρχει ουσιαστική διαφορά και δεν διαπιστώνονται λευκά στίγματα (ουλές απο λέϊζερ), παρά μόνο στην κάτω πλευρά της αριστερής εικόνας (δοκιμαστικές βολές).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ο σκοπός αυτού του λέϊζερ είναι να μειώσει την συχνότητα των ενέσεων ή σε περιπτώσεις ήπιου οιδήματος μπορεί να εφαρμοστεί σαν αρχική θεραπεία.

Δείτε παρακάτω την περίπτωση ασθενούς μας που αντιμετωπίστηκε με το νέο υποουδικό λέϊζερ μικροπαλμών (subtreshold micropulse laser) με πολύ καλή ανταπόκριση.

Διαβητική ωχροπάθεια με ήπιο οίδημα της ωχράς κηλίδας, όπως φαίνεται στην οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) στην δεξιά πλευρά της εικόνας.

Διαβητική ωχροπάθεια με ήπιο οίδημα της ωχράς κηλίδας, όπως φαίνεται στην οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) στην δεξιά πλευρά της εικόνας.

OCT MLT 1B

Διαβητική ωχροπάθεια, ο ίδιος ασθενής με την παραπάνω εικόνα, όπου φαίνεται ξεκάθαρα η υποχώρηση και βελτίωση στο οίδημα της ωχράς κηλίδας, όπως φαίνεται στην οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) στην δεξιά πλευρά της εικόνας.

 

 

Η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με λέϊζερ μικροπαλμών αποδίδεται ιδανικά με το χάρτη πάχους της ωχράς κηλίδας. Οι κόοκινες περιοχές επάνω (πριν τη θεραπεία) έχουν ελαττωθεί σημαντικά στην μεσαία εικόνα (μετά τη θεραπεία), ένδειξη σαφής πως το διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας έχει υποχωρήσει.

Η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με λέϊζερ μικροπαλμών αποδίδεται ιδανικά με το χάρτη πάχους της ωχράς κηλίδας. Οι κόκκινες περιοχές επάνω (πριν τη θεραπεία) έχουν ελαττωθεί σημαντικά στην μεσαία εικόνα (μετά τη θεραπεία), ένδειξη σαφής πως το διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας έχει υποχωρήσει. Αυτό φαίνεται και απο την πράσινη περιοχή-επιφάνεια της κάτω εικόνας δεξιά.