Dr. Παναγιώτης Μαλάμος

Διεύθυνση:

Βασ. Σοφίας 82, Αθήνα

Εξελίξεις στην ηλικιακή εκφύλιση ωχράς

Εισαγωγή

Για την ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας έχουμε αναφερθεί σε προηγούμενα άρθρα μας εκτενώς. Ο βασικός κορμός θεραπείας παραμένει εδώ και αρκετά, πλέον, χρόνια η φαρμακοθεραπεία με ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις. Η δραστικές ουσίες είναι οι αντιαγγειογενετικοί παράγοντες (anti-VEGF). Μέχρι πρόσφατα, στην ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας είχαμε 3 διαθέσιμες επιλογές φαρμάκων. Αυτά έχουν παραπλήσια δράση αλλά κάποιες δομικές μοριακές διαφορές, με αποτέλεσμα διαφορετικά φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά. Όλες είναι δοκιμασμένες κα πιστοποιημένες από μεγάλες διεθνείς μελέτες για την αποτελεσματικότητα και ασφάλειά τους.

Ειδικά περί της θεραπείας

Είναι γνωστό ότι ξεκινάμε τις εγχύσεις-ενέσεις με ένα πρωτόκολλο εφόδου 3 μηνιαίων εγχύσεων. Εν συνεχεία, ανάλογα με την ανταπόκριση περνάμε στη φάση συντήρησης. Αυτή έχει σκοπό να διατηρήσει το αρχικό αποτέλεσμα-βελτίωση. Η βελτίωση βέβαια μπορεί να απαιτήσει και περισσότερες των 3 μηνιαίων εγχύσεων.

Ωστόσο, είναι δεδομένο ότι η ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας είναι ένα «ισόβιο», χρόνιο νόσημα. Επομένως και η θεραπεία οφείλει να είναι χρόνια για να συντηρηθεί η αρχική βελτίωση, όταν αυτή επιτυγχάνεται.

Θεραπευτικές προκλήσεις

Το βασικό ερώτημα των ασθενών αλλά και ταυτόχρονα προβληματισμός των ιατρών είναι το εξής: κάθε πότε θα κάνουμε ενέσεις; και μέχρι πότε;
Η απάντηση στο πρώτο ερώτημα εξαρτάται καταρχάς από την φύση του προβλήματος. Δεν είναι όλες οι περιπτώσεις με υγρού τύπου ηλικιακή εκφύλιση ωχράς ίδιες, καθώς κάποιες χρειάζονται συχνότερες ενέσεις από άλλες. Συνήθως 3-4 ενέσεις ετησίως είναι αρκετές για συντήρηση. Σε ευνοϊκές περιπτώσεις μπορούν να χρειαστούν και 1-2 ετησίως η και καθόλου. Όμως στις λιγότερο ευνοϊκές μπορεί να χρειάζονται χρόνια κάθε μήνα. Αντιλαμβάνεται κανείς το μεγάλο φορτίο και τη δυσκολία των μηνιαίων εγχύσεων σε χρόνια βάση.

Το δεύτερο ερώτημα, μέχρι πότε θα κάνουμε ενέσεις δεν έχει ξεκάθαρη απάντηση. Και αυτό εξατομικεύεται και εξαρτάται από την κλινική πορεία της νόσου σε κάθε ασθενή ξεχωριστά.

Νεότερες εξελίξεις

Συμπληρωματικά των 3 διαθέσιμων έως τώρα σκευασμάτων (εμπορικές ονομασίες Avastin, Eylea, Lucentis) έχουμε πλέον διαθέσιμα 2 νέα σκευάσματα. Θα επικεντρωθούμε στο πρώτο που είναι και άμεσα διαθέσιμο στην Ελλάδα.

Το πρώτο, λοιπόν, είναι το brolicizumab ή Beovu (εμπορική ονομασία), το οποίο είναι πλέον διαθέσιμο στη χώρα μας τους τελευταίους μήνες. Φαίνεται ότι είναι πολύ αποτελεσματικό για να καταστείλει την εξιδρωματική δραστηριότητα. Δηλαδή, να συμβάλλει στην απορρόφηση του υγρού, το οποίο είναι βασικό γνώρισμα στην ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας. Η απορρόφηση του υγρού και το «στέγνωμα» της ωχράς κηλίδας στις εγκριτικές μελέτες HAWK & HARRIER φαίνεται να συμβαίνει σε υψηλότερο ποσοστό, συγκριτικά με τα προϋπάρχοντα σκευάσματα (στις μελέτες η σύγκριση έγινε με το Eylea). Επίσης, φαίνεται να είναι πιο διατηρήσιμη. Δηλαδή, φαίνεται ότι χρειάζεται μικρότερος αριθμός εγχύσεων στη διάρκεια ενός έτους.

Εικόνα OCT ασθενούς με ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας υγρού τύπου. Παρατηρείστε το απόλυτο “στέγνωμα” της ωχράς στην τελευταία δεξιά εικόνα, συγκριτικά με τις προηγούμενες εικόνες, όπου έγινε χρήση των άλλων φαρμάκων.
Εικόνα χάρτη πάχους αμφ/δούς σε ασθενή με ηλικακή εκφύλσιη ωχράς και χρήση BEOVU. Παρατηρείστε την ελάττωση του πάχους στις 2 τελευταίες εικόνες δεξιά μετά τη χρήση του νέου φαρμάκου.

Προβληματισμοί στις νεότερες θεραπείες

Το πρόβλημα και ο ενδοιασμός στη χρήση του Beovu είναι η μικρή πιθανότητα πρόκλησης φλεγμονής ή ραγοειδίτιδας. Σε ακόμα πιο σπάνιες περιπτώσεις, η φλεγμονή μπορεί να είναι σοβαρή με πρόκληση αγγειίτιδας αμφιβληστροειδούς. Ωστόσο, στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων η φλεγμονή υποχωρεί με κορτιζόνη. Έτσι, ελάχιστο ποσοστό των ασθενών τελικά έχουν μείωση της όρασης, ως συνέπεια αυτής της επιπλοκής. Σε κάθε περίπτωση το ενδεχόμενο φλεγμονής πρέπει να συζητείται με τους ασθενείς. Προς το παρόν, η τακτική μας είναι να χρησιμοποιούμε το νέο σκεύασμα σε δύσκολες και ανθεκτικές περιπτώσεις και αφού τα παλαιότερα σκευάσματα έχουν πτωχά αποτελέσματα.

Το δεύτερο φάρμακο για τη θεραπεία στην ηλικιακή εκφύλιση ωχράς υγρού τύπου είναι το faricimab ή Vabysmo (εμπορική ονομασία). Το σκεύασμα αυτό δεν είναι ακόμα διαθέσιμο στη χώρα μας. Φαίνεται ότι έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με το Beovu αλλά καλύτερο προφίλ ασφάλειας. Δεν έχει δηλαδή συνδεθεί με συμβάντα ραγοειδίτιδας και φλεγμονής.

Συμπερασματικά, η έλευση των νεότερων φαρμάκων μας δίνει ακόμα περισσότερες δυνατότητες αντιμετώπισης της εξιδρωματικής ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς. Ωστόσο, εκτός από το φάρμακο, σημαντική είναι η τήρηση ενός αυστηρού και σωστού πρωτοκόλλου παρακολούθησης και θεραπείας σε χρόνια βάση.